第５回　九州放射線医療技術学術大会　情報交換会参加申込フォーム

■できるだけ事前登録をお願いいたします。

日　時　： 平成22年度11月20日（土曜） 19:00〜 　　　　　場　所　： ＫＫＲホテル熊本 　　　　　参加費 ： 事前登録 6,000円 　　　　　　　　　　　当日受付 8,000円 　　　　　　　　　　　学生 　　　4,000円 　　　　　事前登録締め切り：11月16日午後11:59 　　　会場の収容人数に制限があるため、事前登録は、３００名に達した時点で締め切ります。 　　　　　情報交換会の参加を取消される場合は、平成22年11月16日午後11:59までに 　　　　　備考欄に「参加取消し」と記載の上、再登録をお願いいたします。

情報交換会参加申込フォーム （*印は必須項目です）

所属県*	福岡県 長崎県 佐賀県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他の県
参加者氏名*	姓と名の間に空白を入れてください。
フリガナ*	全角カタカナで記入してください。
所属施設名*	○○病院○○部（科）、○○株式会社○○支店　など
連絡先 電話番号*	内線 半角数字。000-123-4567の形式。
連絡先 メールアドレス*	確認のためもう一度入力してください。
会員種別*	日本放射線技師会会員　 　 学生　 日本放射線技術学会会員　 非会員
備考	連絡用にお使いください
パスワード*	登録内容確認用のパスワードです。半角英数字６桁以上で設定してください。

　　　自動返信メールを受信できない例が、確認されています。

　　　返信メールが届かない方は、右上部の参加登録確認のページで
　　　パスワードを入力し、申し込み内容をご確認ください。

This form page is processed by Formdecode Plus 4
Presented by The Annual Meeting of the Kyushu Radiological Medical Technology